Slide background

Dokumentation

Dagliga anteckningar
– Muntlig rapport

Sker dagligen en till två gånger vid arbetspassbyten. En rapportpärm finns för hållpunkter som ska gås igenom samt en arbetsbeskrivning för varje veckodag.

Social dokumentation förs regelbundet i data dokumentationsprogrammet Safe Doc

Dag anteckningar
– Social journal

Dokumentationen ska vara tillräcklig där nödvändig information kring och om den enskilde så att den som läser den ska få en bild av den enskildes bakgrund, aktuella insatser och vad som motiverar dem och viktiga händelser som påverkar eller kommer att påverka den enskilde.

Informationen ska vara, väsentlig, viktig information som avviker från det vanliga/normala, inte onödigt detaljerad. Den får inte innehålla dagliga rutiner eller informationsöverföring mellan personal.

Informationen ska vara korrekt och med sakligt innehåll, ej kränkande utlåtande eller ovidkommande omdömen. Andra personer bör enbart nämnas i anteckningarna om det är av betydelse för den enskildes situation.

Anteckningarna ska ske i kronologisk ordning och vara tydligt skrivna samt signeras av den som skrivit anteckningen. Om den enskilde vill ändra något i dokumentationen ska detta antecknas.

Medicin

Individuella medicinpärmar med signeringslistor för aktuell medicinering.

Dessa följs upp av enhetens medicinansvariga och lämnas till leg. Sköterska för genomgång och arkivering i tio år.

Kassaredovisning

Om kunden önskar stöd med ekonomi skrivs ett ekonomiskt avtal och stöd ges genom kontoföring som redovisas av kontaktmannen till kundens gode man en gång i månaden.

JOURNALFÖRING

Halvårsrapport

Den sociala journalen ligger som grund till den sammanfattade halvårsrapporten som sammanställs av arbetsledaren och skrivs som en del i den uppdaterade genomförandeplanen för just den kunden. Genomförandeplanen utarbetas tillsammans med kunden som också läser sammanfattningen. Rapporten skickas till handläggare och finns tillgänglig för gode man. På rapporten ska framgå till vilka personer den skickats.

Läkarbesök, vårdcentralbesök, tandläkarbesök etc.

Denna typ av besök ska journalföras. Den personal som följer med är ansvarig att föra vårdmötesanteckningar i HSL journalen i Safe Doc. Datum ska anges, vilka som närvar, vad som diskuteras, samt beslut som tas, samt eventuella medicinändringar. Tid för ev nästkommande möte ska även anges. Vid avslutat möte gå alltid igenom på plats förda mötesanteckningar för godkännande av samtliga närvarande.

Vid konsultläkarkontakter på Solberga journalför denne vid sin egna praktik. Vid läkarbesök eller andra vårdbesök utanför Solberga, görs anteckningar som sedan skrivs över för journalföring i Safe Doc.

Blanketter för anteckning på plats sitter i medicinpärmen, låt anteckningar som är gjorda efter möte sitta kvar till nästkommande möte. När du går till mötet ta med hela medicinpärmen för att ha tillgång till ordinationskort och övrigt materiel.

Handläggarmöten

Den personal som deltar, oftast kontaktpersonen eller arbetsledaren, ska föra anteckningar som sedan arbetsledaren journalför i Safe Doc. Datum ska anges, vilka som närvarar, vad som diskuteras, beslut som tas, eventuella förändringar samt tid för nästkommande möte.

Läs alltid igenom mötesanteckningar vid mötets slut för godkännande av samtliga deltagare.
Blanketter sitter i medicinpärmen, låt sitta kvar i två veckor för rapportgenomgång.
När du går till mötet ta med hela medicinpärmen, för att ha tillgång till medicinmateriel.

Avvikelse

När kundens agerande resulterar i en s.k. avvikelse, som exempelvis självdestruktivitet, kraftig försämring, utagerande, avviker oplanerat från Solberga, eller om medicin ej ges enligt ordination på grund av att personal av någon anledning glömt bort att ge, ska avvikelserapport skrivas i Safe Doc och dessa går automatiskt till föreståndare och sjuksköterska. Avvikelsen ska sedan bedömas och skrivas under av föreståndare och leg sköterska. En uppföljning ska ske i förebyggande syfte vilket ska anges på avvikelsen.

Tillbudsrapportering

En tillbudsblankett finns i arbetsmiljöpärmen, denna skall användas vid tillbud som inte ledde till, men kunde ha ledat till ett allvarligare tillbud. Detta för att åtgärd skall kunna vidtas innan något händer. I fylld blankett läggs i arbetsledares fack.

Klagomålshantering

När verksamheten får klagomål ska dessa skrivas ner av den person som tar emot klagomålet. Datum ska anges, vem som framför klagomålet samt vad som föranleder klagomålet.

Blanketten ska läggas i föreståndarens fack och klagomålets orsak ska analyseras och typ av åtgärd fastställas. Den som uttalat klagomålet ska alltid få feedback samt möjlighet till diskussion och problemlösning. Åtgärder för att upprätta ett forum för konfliktlösning alt åtgärd för att undvika upprepande av händelse ska vidtas.

Rutiner samt blanketter sitter i pärmen Klagomål – Lex Sarah -Avvikelser på varje enhets kontor.

Rutiner enligt Lex Sarah

Informeras genom introduktion till tjänst på Solberga gruppboenden, Alma serviceboende eller vid Utterö Gård dagliga verksamhet. Pärm med tydliga rutiner för Lex Sarah anmälningar finns på varje enhet.